SGK'lıya diş tedavisi

Resul KURT

SGK'lıların diş tedavilerinde bazı sorunlar yaşanmaktaydı. Konunun yargıya intikal etmesi üzerine SGK görüş değiştirmiş ve 07.09.2009 tarih ve 2009-110 sayılı genelgesi ile uygulamada yaşanan sorunlara açıklık getirmiştir.

Türk Dişhekimleri Birliği tarafından SGK aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesi'nin 25.11.2008 tarih ve 2008/9164 E. sayılı kararı ile '29.09.2008 tarih ve 27012 mükerrer Resmi Gazete'de yayımlanan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde yer alan "Serbest diş hekimlikleri, kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde, SUT eki EK-7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır." kuralının ve "(diş tedavileri EK-7 listesine) göre faturalandırılır." ibaresinin yürütümünü durdurmuştu.

SGK tarafından 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yayımlanarak serbest diş hekimlikleri, SGK ile sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protezlerin SGK tarafından ödenecek bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nca yeniden belirleninceye ve serbest diş hekimi muayenehaneleri ile sözleşme yapılıncaya kadar, anılan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi" başlıklı maddesi yürürlükten kaldırılmış "SUT eki EK-8 listesinde yer alan tutarlar üzerinden ücretlendirilir" şeklinde yeniden düzenlendiği bildirilmişti.

31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile de aynı yönde düzenleme yapılmıştı.

Isparta Dişhekimleri Odası tarafından SGK aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesi'nin 14.07.2009 tarih ve 2009/3984 E.sayılı kararı ile '31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulmasına karar verilmişti.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 72'nci maddesi gereği ağız ve diş sağlık hizmetleri dahil SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin SGK tarafından ödenecek bedellerinin belirleme yetkisi Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'na verilmiş olması, 73'üncü maddesi gereği acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin kurumca ödenmesi mümkün bulunmamaktadır.

Ancak 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 28'inci maddesinde "Danıştay, bölge idare mahkemeleri, idare ve vergi mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya mecburdur" hükmü doğrultusunda SGK tarafından kapsamındaki kişilerin ağız ve diş sağlığı hizmetleri için özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemeler yapılmıştır.

1- Sevk işlemleri;

(a) Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumunca en az bir diş hekiminin de yer aldığı sağlık kurulu raporu ile kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60 gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sağlık kurulu raporunda yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurumundaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.

Hastalar, başvurdukları kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumunca düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, eşinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu şekilde, sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir.

(b) %40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.

Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

2- Ödeme işlemleri;

(a) Yukarıda belirtilen düzenlemelere uygun olarak sevki yapılan kişilerin kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protez bedelleri Türk Dişhekimleri Asgari Ücret Tarifesi'nde yer alan fiyatları tavan olmak üzere yapılan işleme ait fatura bedelini aşmamak üzere ödenir.

Resul KURT

info@resulkurt.com

www.resulkurt.com